Crescimento bacteriano intestinal excessivo é comum em pacientes com cirrose; muitas vezes bactérias colônicas colonizarão o intestino superior de pacientes com doença hepática avançada. A flora bacteriana responsável por peritonite bacteriana espontânea domina o crescimento excessivo. As bactérias podem então deslocar-se, passando da luz intestinal através da parede intestinal para colonizar os linfonodos intestinais ou mesentéricos. Dos linfonodos mesentéricos as bactérias podem ter acesso à corrente sangüínea. A bacteremia pode ser prolongada por causa das anormalidades dos sistemas bactericidas humoral (incluindo baixos níveis de complemento) e celular, comumente encontradas nos pacientes com cirrose, e pode resultar semeadura em locais como o líquido ascítico.

Peritonite bacteriana espontânea se desenvolve quando o líquido ascítico, deficiente em capacidade opsônica, é incapaz de remover as bactérias, e segue-se uma resposta peritonial. Neutrófilos são atraídos para o líquido ascítico e cascatas de citoquinas intraperitoneais são ativadas. O líquido ascítico aumenta, bem como os níveis de citoquinas séricas, incluindo o fator de necrose tumoral alfa e a interleuquina-6. Além disso, há uma produção mantida de óxido nítrico, dentro do líquido ascítico e sistemicamente. As citoquinas e o óxido nítrico liberados podem causar deterioração clínica (p. ex., hipotensão sistêmica, agravamento da icterícia e da coagulopatia, disfunção renal). Bactérias entéricas Gram-negativas são os patógenos mais comuns isolados em pacientes com peritonite bacteriana espontânea. E. coli, Klebsiella e Streptococcus são responsáveis por 70% de todos os casos. Anaeróbios, Enterococcus e Pseudomonas são causas extremamente incomuns, e por isso não necessitam ser cobertos pelo esquema antibiótico empírico.

Reconhecimento precoce de infecção do líquido ascítico e pronto início do tratamento antibiótico empírico são críticos para uma evolução bem sucedida. O tratamento antibiótico deveria ser iniciado em qualquer paciente com evidência clínica de infecção do líquido ascítico, com ou sem elevação do número de neutrófilos no mesmo. O tratamento de escolha é cefotaxima, 2.0 g intravenosamente a cada oito horas, por cinco dias. A extensão do tratamento para 10 dias não melhora o resultado.

Justifica-se uma especial advertência com respeito ao uso de aminiglicosídeos em pacientes com cirrose e ascite. Pacientes com cirrose são extremamente susceptíveis aos efeitos nefrotóxicos dos aminoglicosídeos; o risco relativo é maior que 50 vezes. Na experiência precoce com esquemas contendo aminoglicosídeos desenvolveu-se azotemia em mais de 90% dos pacientes (o que aumenta a mortalidade relacionada à hospitalização para 60%). Além disso, esquemas antibióticos que incluem aminoglicosídeos são menos eficazes em peritonite bacteriana espontânea. Por estas razões, aminoglicosídeos são considerados contra-indicados em pacientes com cirrose.

A capacidade de identificar pacientes com o maior risco de peritonite bacteriana espontânea levanta o problema das medidas preventivas. Pacientes com cirrose e ascite que são hospitalizados são candidatos a profilaxia. A limitação do uso de procedimentos invasivos, tais como cateterização urinária e intravascular diminui o risco de infecções que podem levar a peritonite bascteriana espontânea. Além disso, é importante tratar infecções locais prontamente, antes que o organismo causal possa migrar para o líquido ascítico.

Medidas gerais tais como restrição dietética de sódio e tratamento diurético diminuem o volume do líquido ascítico e aumentam a sua capacidade opsônica, teoricamente protegendo contra peritonite bacteriana espontânea. Os pacientes deveriam ser encorajados a abster-se do uso de álcool e a melhorar a nutrição e a saúde global. Descontaminação intestinal seletiva com um antibiótico pouco absorvido combate o crescimento excessivo de bactérias entéricas que são a causa mais comum de peritonite bacteriana espontânea. A fluoroquinolona norfloxacino reduz a flora intestinal Gram-negativa sem importunar a flora anaeróbia necessária para manter a integridade da barreira da flora. Enquanto tratamento com norfloxacino a longo prazo leva à emergência de organismos quinolona-resistentes e a uma incidência aumentada de infecção, uso a curto prazo parece ser seguro e eficaz. Além disso, bactérias quinolona-resistentes não demonstraram até agora resistência cruzada a cefotaxima.

Pacientes hospitalizados com cirrose e ascite de baixa proteína (proteína total < 1.5 gm/dL) beneficiam-se do uso profilático de norfloxacino. Norfloxacino oral, 400 mg ao dia durante a internação diminui o risco de peritonite bacteriana espontânea e de infecção extraperitonial. Um benefício adicional tem sido custo hospitalar reduzido por causa da necessidade diminuída de internações prolongadas e de caros antibióticos parenterais. Profilaxia antibiótica é também de benefício comprovado em pacientes com cirrose e sangramento gastrointestinal.